责任部门：城乡居民基本医疗保险中心

部门职责：贯彻执行国家、省及市城乡居民基本医疗保险政策及规定，建立和完善各项管理制度；编制基金预算、决算方案，负责基金营运与管理；审核、认定及监督城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，督查各种违规行为；审核、发放《医疗保险证》，审核、支付医疗费用；对各区经办基本医疗保险事项机构实施监督、指导与考核，对管理人员进行培训；建立完善信息管理系统，负责信息的收集、整理、分析、使用与传递；为参保人员提供咨询服务等。

 

 

咨询热线：88689985

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一、申办城乡居民基本医疗保险证

（一）设定依据：《中华人民共和国社会保险法》、《海南省人民政府办公厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法的通知》（琼府办〔2014〕146号）。

（二）申请条件：本市所有未能纳入城镇从业人员基本医疗保险的居民，包括学生儿童、农垦居民、关闭破产企业困难职工、灵活就业人员以及经审核符合参加本市城乡居民基本医疗保险条件的外来务人员等，按规定时间参保缴费的，均可申办城乡居民基本医疗保险证。

（三）办理程序：首次参保缴费的居民，以户为单位，到居住地社区、村（居）委会申办，经审核后按规定发证；连续参保缴费的，持证办理年审。

（四）提交资料：

1.本人身份证（原件）；

2.本人近期一寸免冠相片1张（连续参保缴费的无需提供）。

（五）办理时限：征收期间办结。

二、申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊证

（一）设定依据：《海南省人力资源和社会保障厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（琼人社发〔2015〕123号）。

（二）申请条件：

1.申请疾病属于门诊特殊疾病病种；

2.疾病诊断、相关病史资料、实验室检查及影像检查等医学资料符合门诊特殊疾病认定标准；

3.需长期在门诊治疗。

（三）办理程序：

参保患者申请（填表）——医院经治科室提出治疗方案——医院医保科室审核意见——经办机构审核发证。

（四）提交资料：1.《三亚市基本医疗保险特殊门诊病种认定表》；2.本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明、以往病史，或近期住院病历等材料；3.本人身份证或社保卡原件及复印件1份；4.本人近期1寸免冠彩色相片1张；5.社保经办机构要求提供的其他资料。

（五）注意事项：1.根据病情需要，参保人可同时申请两种门诊特殊病种。患多种门诊特殊疾病的，应按所患主要疾病顺序填报。2.参保人连续中断治疗六个月（含六个月）以上的，如需继续治疗，须由其就诊的特殊疾病定点医院提供认定标准中列举的相关检查报告和情况说明。连续中断治疗一年以上的，须重新申请认定。

（六）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

三、报销居民医保医疗费

（一）设定依据：《中华人民共和国社会保险法》、《海南省人民政府办公厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法的通知》（琼府办〔2014〕146号）。

（二）申请条件：1.符合参保条件、且参加城乡居民基本医疗保险的人员；2.申请材料应符合医疗保险相关政策、法律法规和管理规定；3.支付病种应符合ICD-9、ICD-10编码《病种目录》；4.支付项目应符合海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险《药品目录》和《诊疗项目》等。

（三）办理程序：1.在定点医疗机构（包括市辖区内的定点医疗机构及与我市有协议的省内其他定点医疗机构）住院治疗的，出院当日凭有效证件和住院资料到经治医院社保结算窗口报销，其报销费用由经治医院以直接减免的方式给予支付。2.转诊（异地）就医的，出院后凭有效证件、住院资料到市社保局“外诊费报销受理”窗口办理。

（四）提交资料：

1.定点医疗机构就诊报销：（1）本人身份证或社保卡（未成年人可提供户口薄）原件与复印件1份，外来务工人员同时提供本市居住证（原件与复印件1份）或人口信息卡及户籍地医保部门出具的非参保证明；（2）出院小结（外伤附带住院病历和《意外受伤审批表》）；（3）医疗费用明细总清单；（4）收费发票；（5）其他需要提供的资料。

2.省外转诊（或异地就医）报销：（1）本人身份证或社保卡（未成年人可提供户口薄）原件与复印件1份，外来务工人员同时提供本市居住证（原件与复印件1份）或人口信息卡及户籍地医保部门出具的非参保证明；（2）转诊审批表，外出务工人员、异地居住人员、非本市户籍学生分别提供外出打工单位证明，居住地人口信息证明，学生证（或学校证明）等其他有效证明；（3）疾病诊断证明；（4）出院小结（急诊附带病历首页，外伤附带病历首页及《意外受伤审批表》）；（5）医疗费用明细总清单；（6）收费发票；（7）社保卡或其他银行结算账户；（8）医保经办机构要求提供的其他资料。

（五）注意事项：

1.依法依规应当由第三人负担，或应当由公共卫生负担，或在境外就医的医疗费用，统筹基金不予支付；

2.因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费用，统筹基金不予支付。

（六）办理时限：

1.定点医疗机构报销：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

2.省外转诊报销：符合条件且提供的资料齐全，即时受理。自受理之日起，20个工作日内办结。

四、办理省外转诊

（一）设定依据：《海南省人民政府办公厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法的通知》（琼府办〔2014〕146号）。

（二）申请条件：参保人在定点医疗机构就医，因该定点医疗机构技术设备或诊疗条件所限，不能确诊或不具备相应的检查治疗手段，需转往省外异地诊疗的，由该定点医疗机构（限二、三级医院）提出转诊意见。

（三）办理程序：

申请人填表（转院前）——医院经治科室提出意见——医院医保科室审核意见——经办机构复审。

（四）提交资料：

1.《三亚市基本医疗保险转诊审批表》；

2.本人身份证或社保卡原件。

（五）注意事项：未经社会保险经办机构批准转诊省外异地就医的（急诊除外），其合规医疗费用一律按35%予以报销。在省外异地就医的医疗机构应为医保定点医疗机构；在非医保定点医疗机构就医及临时因事外出期间患慢性病所发生的异地治疗费用，统筹基金不予支付。

（六）办理时限：符合条件且资料齐全，即时受理办结。

五、办理意外受伤核定

（一）设定依据：《中华人民共和国社会保险法》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》（参照）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发〈海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013年版）〉的通知》（琼农合〔2013〕1号，参照）。

（二）申请条件：

1.在正常生活、生产过程中意外发生的伤害；

2.无第三人承担责任和费用；

3.无故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等行为；

4.无其他违反规定行为。

（三）办理程序：

参保患者申请——居住地社区、居村委会出具调查意见——事发地派出所或交警部门出具鉴定意见（必要时提供）——参保患者向经办机构提供申报材料——经办机构审查核定。

（四）提交资料：

1.《三亚市基本医疗保险意外伤害审批表》；

2.门诊病历、入院记录；

 3.相关证明材料，如因驾驶机动车辆不当造成自身伤害，需提供驾驶证和行车证（审验合格）；因他人车祸造成伤害，需提供交警部门认定有自身责任的事故认定书；属交通肇事逃逸，受伤者应提供交警部门的交通事故逃逸证明；因刑事案件受伤，犯罪嫌疑人在逃没有结案、或者是已经法院判决但没有落实民事赔偿者，需提供公安局证明或法院证明。

4.经办机构认为需要提供的其他材料。

（五）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理。自受理之日起，15个工作日内（含外伤调查）办结。

六、办理新生儿落地参保

（一）设定依据：《海南省人民政府办公厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法的通知》（琼府办〔2014〕146号）、《三亚市人民政府办公室关于实行城乡居民基本医疗保险新生儿落地参保政策的通知》（三府办〔2013〕303号）、《三亚市人民政府办公室关于规范外来务工人员参加城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（三府办〔2014〕288号）。

（二）申请条件：

1.本市户籍新生儿；

2.非本市户籍新生儿，其父母一方应在本市参加城镇从业人员基本医疗保险累计缴费满1年及以上，且按规定正常缴费参保；或其父母一方为本市户籍且已参加本市的城镇从业人员或城乡居民基本医疗保险。

（三）办理程序：

新生儿监护人申请——向经办机构窗口提交材料——经办人员审核登记——补缴保费。

（四）提交资料：

1.本市户籍新生儿：

（1）新生儿户口簿（原件及复印件1份）；

（2）出生证（原件及复印件1份）；

（3）新生儿死亡的，需提供死亡证明及监护人户口薄（原件及复印件1份）。

2.非本市户籍新生儿：

（1）新生儿户口簿原件及复印件1份；

（2）出生证原件及复印件1份；

（3）父母一方在本市参保凭证原件及复印件1份；

（4）新生儿死亡的，需提供死亡证明及监护人户口薄（原件及复印件1份）；

（5）其他证明材料（需要时提供）。

（五）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理。自受理之日起，5个工作日内（含信息上传时段）办结。