责任部门：医疗保险科

部门职责：负责审核、结算、支付本市参保人员医疗保险待遇；负责本市参保人员申请特殊疾病门诊治疗待遇的核定工作；负责本市参保人员医疗保险个人账户的建立和资金入账工作；负责本市参保人员异地转诊治疗和异地就医结算的管理工作；负责指导本市各类定点医疗机构的医疗保险业务工作,检查监督本市定点医疗机构医疗服务和社保服务医师医疗服务；负责监督核查本市参保人员的就医治疗情况；负责本市离休干部医疗费、公务员医疗补助费的管理使用工作；负责依法追偿医疗保险基金先行支付的医疗费用；负责医疗保险业务统计与运行分析；负责按照规定收集整理医疗保险业务相关档案；负责医疗保险政策的宣传、培训及咨询服务。

咨询热线：88689985

办公电话：88689768  88688378

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一、申办城镇从业人员基本医疗保险证

（一）设定依据：《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则。

（二）申请条件：从缴费之日算起，参加城镇从业人员基本医疗保险连续缴费满一年的参保人（如出现补缴、漏缴、欠缴等情况需相应延长办理时间）。

（三）办理程序：，经资格审核通过后按规定发证。

（四）提交资料：

1.本人身份证（原件）；

2.本人近期一寸免冠相片1张。

（五）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

二、申办城镇从业人员基本医疗保险特殊疾病门诊证

（一）设定依据：海南省人力资源和社会保障厅《关于印发海南省城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（琼人社发〔2015〕3号）。

（二）申请条件：参加海南省城镇从业人员基本医疗保险且连续缴费满一年的人员（以下简称参保人）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病门诊证，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

（三）办理程序：

参保患者申请（填表）——定点医院医保科提出意见——我局医疗保险科审核——发证。

（四）提交资料：

1.《三亚市基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表》（在定点医院领取并填写）；

2.近期住院病历首页和出院小结（或以往病史资料）；

3.申请该病种的检查化验报告或鉴定报告；

4.本人身份证（原件及复印件）；

5.基本医疗保险证；

6.本人近期一寸免冠相片1张；

7.社保经办机构要求提供的其他证件和资料。

（五）注意事项：门诊特殊病种证有效期2年，期满后需继续治疗的，应重新申请。

（六）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

三、报销城镇从业人员基本医疗保险医疗费

（一）定点医疗机构报销

1.设定依据：《中华人民共和国社会保险法》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、三亚市人事劳动保障局关于印发《三亚市基本医疗保险统筹基金不予支付的诊疗项目与生活服务设施项目范围》的通知（三人劳保[2007]91号）

2.申请条件：在定点医疗机构（包括市辖区内的定点医疗机构及与我市有协议的省内其他定点医疗机构）住院治疗或进行特殊疾病门诊治疗的参保患者。

3.办理程序：出院或就诊当日凭社会保障卡、基本医疗保险证或特殊疾病门诊证、身份证及相关证件、资料到经治医院社保结算窗口报销，其报销费用由经治医院在医保政策规定范围内以直接减免的方式给予支付。

4.办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

（二）报销异地就医医疗费

1.设定依据：《中华人民共和国社会保险法》、海南省人力资源和社会保障厅、海南省财政厅关于印发《海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法》的通知（琼人社发〔2010〕377号）。

2.申请条件：因病情需要到外省协议地区定点医疗机构住院治疗或特殊疾病门诊治疗的参保患者（需连续参保缴费满一年）。

3.报销程序：出院或就诊当日凭基本医疗保险证或特殊疾病门诊证、身份证及相关证件、资料到经治医院社保结算窗口报销，其报销费用由经治医院以直接减免的方式给予支付。退休人员异地安居的、公派在外工作和学习3个月以上的或因急性病就医的参保患者所发生的医疗费用先由患者垫付，出院后凭相关证件、资料到我局医疗保险服务窗口办理结算。

4.提交资料：

（1）住院报销

城镇从业人员基本医疗保险证、转诊审批表、住院病历（病案首页及出院记录）、住院正规发票原件、住院总清单（不收日清单）、疾病诊断证明书或出院证明（需盖医院公章）、患者身份证（复印件）或户口本（复印件）、患者本人社会保障卡账户（复印件）,如尚未办理社保卡，请提供本人三亚本地银行个人结算账户（复印件）、社保经办机构要求提供的其他证件和资料。

（2）特殊病种门诊治疗报销

特殊病种门诊证、转诊审批表、门诊发票（原件）、门诊清单、患者本人社会保障卡账户（复印件）,如尚未办理社保卡，请提供本人三亚本地银行个人结算账户（复印件）、社保经办机构要求提供的其他证件和资料。

5.注意事项：

（1）参保人因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费统筹基金不予支付；

（2）依法应当由特定责任人承担的医疗费，统筹基金不予支付；

（3）视患者受伤原因，须另外提供相关证明材料办理审核。

（4）从业人员在本省内定点医疗机构就医无需转院。

6.办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理。自受理之日起，20个工作日内办结。

四、办理省外转诊

（一）设定依据：《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》。

（二）申请条件：参保患者（需连续参保缴费满一年）因病情需要转到省外医院治疗的。

（三）办理程序：

申请人填表（转院前）——我市二级以上定点医院医保科签章——我局医疗保险科审核——我局分管局领导复审。

（四）提交资料：

1.《三亚市基本医疗保险转诊审批表》（在定点医院领取并填写）；

2.本人身份证（原件和复印件）。

（五）注意事项：未经批准自行转院者，医疗保险基金对相关医疗费用不予支付。

（六）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

五、申报登记异地住院治疗

（一）设定依据：《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》。

（二）申请条件：（符合以下任一情况可申报异地住院治疗）：

1.退休人员异地安居的。

2.公派在外工作和学习3个月以上的。

（三）办理程序：

参保人申请（填表）——所选的当地医疗保险定点医疗机构确认盖章——所在地社会保险经办机构确认盖章——我局医疗保险科备案。

（四）提交资料：

1.《三亚市在外居住退休人员及外派工作人员选择医疗保险定点医疗机构登记表》（在我局医疗保险服务窗口领取并填写）；

2.在外居住地所在社区出具居住证明（详细地址、住宅电话号码）；

3.本人身份证（复印件）及医疗保险证；

4.社保经办机构要求提供的其他证件和资料。

（五）注意事项：符合条件的参保人异地住院时，应于住院3日内（节假日顺延）将医院名称、科室、床号和医院的联系电话通知单位或委托人，单位或委托人接到通知后应于3日内到我局医疗保险服务窗口办理有关手续（联系电话：88689768）。

（六）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。

六、办理意外受伤核定

（一）设定依据：《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》。

（二）申请条件：参保人（需连续参保缴费满一年）意外受伤医疗费用按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围的。

（三）办理程序：

参保患者申请——所在单位提出意见，灵活就业人员由居住地社区居委会提出意见——刀伤、棍伤及报案伤害，提供事发地派出所鉴定意见——我局医疗保险科审核。

（四）提交资料：

1.《三亚市基本医疗保险意外伤害审批表》（在定点医院或我局医疗保险服务窗口领取并填写）；

2.住院病历（入院记录）；

3.身份证（原件）或户口本（原件）；

4.医疗保险证；

5.社保经办机构要求提供的其他证件和资料。

（五）办理时限：符合条件且提供的资料齐全，即时受理办结。